TOESTEMMINGSFORMULIER

    Gegevens tatoeëerder en cliënt

    TATOEËERDER

    cliënt







    Verklaring cliënt


    Verklaring van de cliënt:

    "Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn; dat ik de leeftijd heb waarop ik zelf toestemming mag geven voor deze behandeling; dat ik momenteel niet onder de invloed verkeer van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden."

    "Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder."

    "Ik heb de bijlage bij dit toestemmingsformulier in overweging genomen."

    "Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden."

    "Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden."

    Handtekening cliënt

    Verklaring tatoeëerder

    "Ik bevestig dat het tatoeëren onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 of overeenkomstig nationale eisen wordt uitgevoerd."

    "Voor deze behandeling dien ik geen enkele vorm van verdoving toe.”

    “Ik bevestig dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.”

    Handtekening tatoeëerder